DÉPENSES DE SANTÉ

DÉPENSES DE SANTÉ

Santé: la maîtrise des dépenses

Face à l’explosion des dépenses de santé, liée à l’accélération du progrès technique et aux exigences croissantes des usagers de mieux en mieux assurés contre le risque de maladie, dans tous les pays industrialisés ont été mis en place des mécanismes de régulation complexes. Ceux-ci combinent le plus souvent l’intervention des pouvoirs publics, des procédures de contractualisation entre les acteurs concernés (principalement les caisses de sécurité sociale et les professionnels de la santé), et la mise en jeu de mécanismes concurrentiels. La contradiction, de plus en plus manifeste, entre la nécessité de maîtriser les dépenses sociales et les exigences de l’éthique médicale et du droit à la santé conduisent à se demander aujourd’hui comment assurer à chacun le traitement qu’il est en droit d’attendre.

Les dépenses médicales des Français

Si dans une logique d’éthique médicale “la santé n’a pas de prix”, dans la logique économique elle a par contre un coût: la consommation médicale totale (cette notion regroupe la consommation de soins et de biens médicaux et la médecine préventive) s’est élevée à 668,2 milliards de francs pour l’année 1994, soit 11 540 francs par habitant. L’hôpital, et c’est une des caractéristiques du système sanitaire français, représente près de la moitié de cette somme, les soins ambulatoires environ 30 p. 100 et les médicaments moins de 20 p. 100.

Premier pilier de la structure sanitaire française, l’hôpital a généré des dépenses qui ont atteint 322,8 milliards de francs. Ce secteur compte 560 000 lits, dont 360 000 sont publics et 200 000 privés, et il emploie plus d’un million de personnes, ce qui fait de lui une entreprise de main-d’œuvre, avec comme conséquence une part importante des charges de personnel dans son budget (plus de 70 p. 100). De ce fait, toute réduction des dépenses hospitalières implique une baisse des frais de personnel, ce qui passe par une diminution des effectifs, soit par fermeture de lits, soit par accroissement de la productivité du travail.

La médecine ambulatoire constitue le deuxième pilier du dispositif sanitaire français. Les soins des médecins représentent moins de 14 p. 100 de la consommation médicale totale. Les honoraires perçus, mesure indirecte de la production des médecins, s’élevaient en 1993 à 33,8 millions de francs pour les généralistes, et à 47,8 millions de francs pour les spécialistes, hors radiologues. Pour limiter la croissance de ces sommes, les autorités publiques agissent sur le nombre des médecins (numerus clausus), sur le prix des actes, sur les autorisations de dépassements d’honoraires et sur le volume d’activité. Les soins des dentistes (6,5 p. 100 de la consommation totale), évoluent selon la même logique que les soins des médecins, tandis que les interventions des auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs kinésithérapeutes), les cures thermales et les analyses dépendent des prescriptions médicales. Cet ensemble représente moins de 9 p. 100 des dépenses totales de soins.

La pharmacie et les biens médicaux (lunettes, orthopédie) forment le troisième pilier: 118,8 milliards de francs ont été dépensés en 1994 pour acheter des médicaments, soit plus de 2 000 francs par habitant. Toute action dans ce secteur a des répercussions sur l’industrie pharmaceutique, sa compétitivité internationale et sa capacité à financer des recherches.

Notons que sur une longue période (1980-1994) on enregistre une baisse de la part relative des soins hospitaliers, une augmentation de la part relative des soins ambulatoires et une stabilité de la part des médicaments.

Des dépenses parmi les plus élevées au monde

La consommation médicale a connu en France une évolution exponentielle: elle s’élevait à 3 milliards de francs en 1950, à 50 milliards en 1970, 200 en 1980, 540 en 1990 et à plus de 668 milliards en 1994. La France cumule un haut niveau de dépenses de santé en valeur absolue avec une part très élevée dans son P.I.B. (9,4 p. 100), ce qui lui donne en la matière la troisième place mondiale, derrière les États-Unis (14 p. 100) et le Canada (10,1 p. 100). Ces pourcentages représentent plus du double des taux de 1960, ce qui traduit l’importance accrue que prend le besoin d’être en bonne santé dans nos sociétés lorsque le niveau de vie augmente. Les dépenses de santé par habitant, comme la part du revenu consacré à la santé, sont d’autant plus grandes que le P.I.B. par habitant est élevé. Le Japon, le Danemark, le Royaume-Uni ou la Suisse dépensent proportionnellement moins que la moyenne des pays développés; en revanche, les États-Unis, le Canada, la Suède et la France dépensent plus.

Les dépenses de santé ont fortement augmenté pendant les années 1960, puis un net ralentissement s’est opéré, surtout à partir de 1975. Il a néanmoins été plus faible que celui qu’on a pu constater dans la plupart des pays dont la situation était comparable à celle de la France, en particulier l’Allemagne, le Danemark, l’Irlande, la Suède. Dans ces pays, la part des dépenses de santé dans le P.I.B. s’est stabilisée ou est en baisse, alors qu’elle a continué à augmenter en France.

Le niveau élevé des dépenses de santé en France coïncide avec un niveau élevé de financement public. Cependant, depuis quelques années, on constate une diminution régulière de la part des dépenses financées par les régimes obligatoires de la Sécurité sociale et les collectivités publiques (79,4 p. 100 en 1980; 75 p. 100 en 1992) et une progression parallèle de la part supportée par les personnes privées. Le déficit quasi permanent de la branche maladie de la Sécurité sociale l’a conduite à augmenter le ticket modérateur. Cette évolution, défavorable aux malades de condition modeste, tend à atténuer le rôle de réducteur d’inégalité qui était celui de la Sécurité sociale pour le limiter à celui de répartiteur des risques entre malades et biens portants.

Des gaspillages inquiétants

Les spécificités du système de santé. La nature particulière du “marché” de la santé est à l’origine d’une partie des dysfonctionnements qui peuvent générer des gaspillages.

Lorsque la maladie met en cause la vie d’un patient, ni le médecin ni le malade ne prennent en compte dans leur comportement des critères économiques ou financiers. De plus, la satisfaction du besoin ne peut pas être reportée dans le temps, et les sommes qui sont alors nécessaires peuvent souvent dépasser les capacités contributives des individus. Aussi, pour faire face au risque de maladie ou d’accident, des mécanismes d’assurance ou de solidarité collective ont été mis en place. Les comportements du patient et du médecin s’en trouvent modifiés. La prise en charge des dépenses de santé par la Sécurité sociale, les mutuelles ou les compagnies d’assurance solvabilise la demande et fait disparaître la contrainte du revenu. Le médecin sait que le malade pourra payer, puisqu’il est remboursé, et il peut avoir tendance à prescrire davantage. En outre, dès lors qu’ils peuvent compter sur la Sécurité sociale pour financer leurs dépenses de santé, les individus ne sont pas incités à faire des efforts pour entretenir leur santé. Un “aléa de moralité” (hasard moral) est introduit dans la relation et entraîne un dysfonctionnement.

De plus, le “marché” de la santé est différent d’un marché concurrentiel où, par le biais des prix, une allocation efficace des ressources et une satisfaction optimale des agents seraient atteintes. Plusieurs caractéristiques de ce marché peuvent être mises en évidence:

– L’existence d’effets externes, du fait de l’intervention de l’État lorsque l’intérêt collectif diffère de la somme des intérêts individuels. C’est le cas des vaccinations ou des dépistages obligatoires, l’intérêt individuel étant de ne pas se faire vacciner en raison de la possibilité d’accidents, ou encore celui des mesures visant à réduire la consommation de tabac ou d’alcool.

– L’asymétrie de l’information due au fait que le malade ignore la pathologie dont il souffre et le traitement approprié, alors que le médecin dispose de ce savoir, même s’il n’est pas parfait. Dès lors, la relation médecin-malade, fondée principalement sur la confiance, diffère de la relation producteur-consommateur, qui se situe dans un domaine essentiellement économique. Le patient n’est pas capable de juger de la qualité des soins; inversement, il peut ne pas révéler son véritable état de santé à un assureur. Ces manques d’information sont à l’origine d’une “sélection adverse”, génératrice d’inefficacité. Aussi, pour faire face au monopole dont disposent les soignants (médecins, dentistes...) et éviter les abus de prescription, des mécanismes de contrôle sont mis en place.

Les gaspillages liés à l’absence de mécanismes de contrôle efficaces . Dans le rapport qu’il publiait en 1992 avant de quitter ses fonctions de médecin-conseil de la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés (C.N.A.M.T.S.), le professeur Claude Béraud affirmait que 100 milliards de francs étaient dépensés pour des prestations sans utilité médicale. Ce rapport, qui dénonçait les activités médicales inutiles pour le malade parce qu’injustifiées ou inefficaces, ainsi que les excès, les abus ou les fraudes, a certes donné lieu à une intense polémique, mais il a aussi montré les dysfonctionnements du système de soins français et souligné l’urgence d’une mise en place de mécanismes de contrôle. En effet, le comportement des médecins est conditionné à la fois par les incidences de la démographie médicale et par leur mode de rémunération.

La densité de médecins en activité est, en France, sensiblement plus élevée que dans les autres pays développés. On comptait, en 1990, une moyenne de 2,7 médecins pour 1 000 habitants en France, contre 2,3 aux États-Unis, 1,6 au Japon, 1,4 au Royaume-Uni, 1,3 en Italie. À la fin de l’année 1993, les caisses primaires d’assurance maladie dénombraient 111 930 médecins libéraux exerçant leur activité. Pendant la période 1980-1993, leur nombre s’était accru de 3 p. 100 en moyenne chaque année. Cependant, depuis 1988, les taux de croissance diminuent régulièrement (+ 0,8 p. 100 entre 1992 et 1993) sous le double effet du numerus clausus et des mesures d’incitation au départ à la retraite. L’augmentation du nombre des médecins s’accompagne d’un très net mouvement de spécialisation, ce qui a des conséquences sur l’activité médicale comme sur le volume des dépenses.

La rémunération à l’acte – chaque acte est codifié par des lettres clés dont la valeur unitaire est fixée par une convention – n’incite pas les médecins à réduire leur niveau d’activité; ils n’ont aucune raison de ne pas satisfaire la demande des patients, que le financement même par la Sécurité sociale contribue à accroître. Par contre, dans les systèmes ou le médecin est directement employé par l’assureur, il est incité à satisfaire les intérêts de son employeur, et ne cédera donc pas à la demande d’un patient surconsommateur de soins.

La gestion de l’hôpital met en relation trois catégories d’acteurs: les administrateurs, le corps médical et les autorités de tutelle, dont les intérêts ne sont pas nécessairement convergents. Il s’ensuit des dysfonctionnements que l’on peut observer en particulier dans l’équipement technique, dans la mesure où les responsabilités financières liées aux différents choix ne sont assumées par aucun groupe d’acteurs. Se vérifie alors la théorie économique de la bureaucratie, selon laquelle les objectifs divergents des différents centres de décision entraînent une augmentation globale du budget. Pour réduire les surcoûts ainsi engendrés, il faut déconnecter les ressources allouées des coûts effectifs et fixer une contrainte a priori au gestionnaire. C’est l’objectif que poursuivait le passage, en 1985, d’un financement par le mécanisme des prix de journée à celui de l’enveloppe globale.

Il reste que le budget global ne concerne pas les établissements de long séjour, les consultations externes, l’aide médicale ni le secteur hospitalier privé, toujours régis par le système des prix de journée. Par ailleurs, la réduction des budgets alloués à l’hôpital peut entraîner une baisse de la qualité des soins, difficile à mesurer en l’absence d’indicateurs pertinents en ce domaine; aussi, pour éviter les inconvénients de la stratégie de rationnement par un budget global, les pouvoirs publics cherchent à mettre en place des contrats incitatifs en liant le budget à l’activité hospitalière effective.

En 1989, la loi d’approbation du X^e plan estimait qu’environ 49 000 lits de court séjour en médecine, chirurgie et obstétrique étaient excédentaires. En 1993, la Caisse nationale d’assurance maladie évaluait les surcapacités à 51 700 lits. Or de nombreuses études montrent que les entrées à l’hôpital sont positivement corrélées avec le nombre de lits: l’offre influe donc sur la demande. Des “restructurations silencieuses” ont eu lieu depuis plusieurs années, ramenant le nombre de lits de court séjour de 340 000 en 1980 à 300 000 en 1993. Pour aller plus loin, les pouvoirs publics ont décidé, en 1993, de faire coïncider les notions de lits autorisés, de lits installés et de lits occupés en déclarant caduques les autorisations non mises en œuvre, en fermant les capacités hospitalières installées sans autorisation, en révisant à la baisse les projets d’établissements chaque fois que les taux d’occupation observés s’écartaient sensiblement des taux d’occupation ciblés et, enfin, en fermant les unités ne respectant pas les normes de sécurité. Ces mesures ont permis la fermeture de 5 419 lits entre le 1^er avril 1993 et le 1^er juin 1994.

En dépit du niveau élevé des dépenses et de leur fort rythme de croissance, la santé des Français ne semble pas meilleure que celle des citoyens des pays comparables au nôtre. Si la France occupe le deuxième rang pour l’espérance de vie des femmes, elle n’est que quatorzième pour celle des hommes. Quant au taux de mortalité infantile, il est plus faible dans les pays nordiques qu’en France.

Les aléas du système de santé, les déficits récurrents de la Sécurité sociale ont conduit à de nombreuses réformes. Si certains hommes politiques contestent le principe d’une politique de maîtrise des dépenses de santé en prétextant que les difficultés de la Sécurité sociale sont liées à la présence d’étrangers qui bénéficieraient plus du système qu’ils n’y contribueraient et si d’autres soutiennent que la création d’emplois, la hausse des salaires, la taxation des revenus financiers, le financement de l’assurance maladie par l’État apporteraient les ressources nécessaires, la grande majorité d’entre eux jugent indispensable une telle politique. Depuis 1975, plusieurs plans ou mesures de redressement de l’assurance maladie ont été mis en œuvre dont le dernier, en 1995, présenté par le Premier ministre, Alain Juppé, a soulevé une profonde vague de contestation sociale, parce qu’il conférait au Parlement la fonction de contrôle global des dépenses de santé. À la hausse des cotisations permettant d’accroître les recettes, ces plans ajoutaient une limitation de dépenses, en réduisant le remboursement ou en limitant l’offre de soins. En agissant sur l’offre ou la demande, ils supposaient l’existence d’un marché de la santé. Or, comme on l’a vu, les imperfections de ce marché sont nombreuses, en particulier en ce qui concerne l’information. De plus, le système de santé doit être accessible à tous, même si le droit à la santé est plus un droit social que fondamental. Agir sur la demande en faisant payer plus cher le malade risque donc d’exclure les plus démunis de l’accès aux soins. Pour éviter les échecs des réformes précédentes, les pouvoirs publics ont agi principalement sur l’offre en renforçant le contrôle sur les dépenses hospitalières, mais également sur les dépenses de soins ambulatoires et sur les médicaments. La France n’est pas la seule à rechercher une maîtrise des dépenses de santé, les pays européens et les États-Unis ont également engagé des politiques visant le même but.

La maîtrise des dépenses hospitalières

Une planification des moyens renouvelée

Traditionnellement, c’est l’État qui assure, par la carte sanitaire, le contrôle des secteurs public et privé. Élaborée en 1973, celle-ci conditionnait la création de nouveaux lits ou l’installation d’équipements médicaux lourds (scanners, médecine nucléaire, imagerie par résonance magnétique...). Elle introduisait une forme de rationnement en s’appuyant sur des indices de besoins (lits/population) d’ordre strictement quantitatif.

La réforme de 1991 a enrichi ce mécanisme en proposant des nouveaux outils à vocation plus nettement qualitative, comme le schéma régional d’organisation de soins (S.R.O.S.). S’appuyant sur la carte sanitaire, le S.R.O.S. a pour mission de déterminer la répartition géographique des équipements sanitaires. Fruit d’une concertation entre les responsables des établissements de santé publics et privés, les élus locaux et l’administration, il prévoit l’organisation du système régional des soins pour une durée de cinq ans. Mais dans un rapport d’enquête remis en juillet 1994, une mission interministérielle sur les hôpitaux observait que les S.R.O.S. n’avaient pas, faute d’analyse critique, conduit à de véritables remises en cause des situations acquises ni proposé des coopérations interhospitalières concrètes visant à une bonne insertion dans des réseaux faisant place à la médecine de ville et au secteur médico-social. À ce jour, les secteurs hospitaliers privé et public demeurent relativement étanches.

Dans le même temps qu’il créait les S.R.O.S., l’État renforçait ses services extérieurs au bénéfice de l’échelon régional. La direction régionale des affaires sanitaire et sociale (D.R.A.S.S.) devient ainsi l’amorce de ce que pourrait être une agence régionale de santé. Il suffirait, suivant en cela les recommandations du Livre blanc sur le système de santé et d’assurance maladie remis au Premier ministre en décembre 1994, d’y associer les caisses d’assurance maladie. La régionalisation, par une prise en compte plus précise des besoins de la population, éviterait des gaspillages qu’une politique centralisée génère le plus souvent.

Une maîtrise budgétaire renforcée mais insuffisante

Le budget global, qui avait pour but de favoriser une certaine rigueur dans la gestion du fait même de sa détermination a priori, n’a pas contribué à maîtriser la croissance des dépenses hospitalières.

Il faut d’abord constater que les taux d’évolution des dotations budgétaires aux hôpitaux ont été fixés à des niveaux élevés: 5 p. 100 en 1992; 5,15 p. 100 en 1993; 3,43 p. 100 en 1994 et 3,8 p. 100 en 1995 (un taux de 2,1 p. 100 a été annoncé pour 1996). Mais, compte tenu des incidences des protocoles Évin, Durafour et Durieux améliorant la condition du personnel infirmier ou de la lutte contre le sida, ces taux ont toujours été majorés: au lieu des 3,43 p. 100 en 1994, la réalité s’établit à 4,5 p. 100.

La dotation globale n’a modifié qu’à la marge les modes de gestion des hôpitaux publics. Les frais de personnel, qui représentent plus de 70 p. 100 des dépenses, augmentent régulièrement, ce qui conduit à opérer des ajustements sur les dépenses administratives et logistiques. De plus, en s’appuyant sur des bases historiques, le budget global ignore les différences de contexte et de productivité entre hôpitaux, et perpétue les situations acquises.

Mais, plutôt que d’avoir recours à une politique de contrainte, il serait préférable de privilégier les incitations financières et de définir une tarification par pathologie. Cela suppose que l’hôpital public soit capable d’isoler les coûts relevant de la solidarité (l’accès aux soins des plus démunis), de l’enseignement et de la recherche. Ce type de tarification pourrait être appliqué en même temps que serait défini un objectif quantifié national (O.Q.N.), comme c’est le cas, depuis la loi du 31 janvier 1991, pour les établissements privés d’hospitalisation.

Le développement de l’évaluation et de l’information médicale

Pour mesurer l’efficacité ou la productivité d’une unité hospitalière, les informations habituellement recueillies (nombre de journées, d’entrées, d’actes, etc.) sont insuffisantes, car de nature essentiellement administrative ou financière. Pour mieux mesurer l’activité médicale et le coût des soins à l’hôpital, un programme de médicalisation des systèmes d’information (P.M.S.I.) a été expérimenté dans quelques établissements, puis dans la région Languedoc-Roussillon, dès le début de l’année 1994.

La médicalisation de la gestion hospitalière repose sur une collecte systématique de l’information des hospitalisés sortants en vue de constituer des groupes homogènes de malades (G.H.M.), à l’image des diagnostic related groups (D.R.G.) américains. Ces données sont utilisées pour répartir les ressources d’une manière plus efficace, en fonction de l’activité, elle-même mieux appréciée. Le risque est que les coûts de mise en œuvre du P.M.S.I. soient prohibitifs, du fait de sa complexité, comparés aux avantages que pourraient tirer les pouvoirs publics d’un accroissement de l’information. Le plan Juppé vise à développer en outre l’informatisation à la source des dépenses (consommation médicale) comme leur gestion ultérieure.

La maîtrise médicalisée des dépenses de soins ambulatoires

La philosophie générale de cette politique repose sur la négociation de contrats d’objectifs entre l’État et les professionnels de la santé. Le résultat s’est concrétisé par une convention qui fixe l’évolution des dépenses et définit les mécanismes incitant les différents acteurs à agir dans le sens de l’intérêt collectif. Parmi les principaux outils de cette politique, nous retiendrons les références médicales opposables (R.M.O.); elles visent, à partir de critères scientifiques reconnus, à préciser les conduites et à garantir la qualité de l’acte médical, la coordination des soins assurée par le dossier médical et la maîtrise des dépenses de professions de santé.

Les références médicales opposables

C’est dans le cadre du “colloque singulier”, entre le médecin et son malade, que se réalise la prestation sanitaire. Sa qualité conditionne l’efficacité de leur relation. Mais nous savons qu’elle est caractérisée par une asymétrie d’information, et, ici, contrairement à ce qu’enseigne le modèle économique classique, le prix n’informe pas sur la qualité de la production. De plus, la médecine est une activité de service, et la qualité de celui-ci se mesure a posteriori. Aussi, pour réduire l’incertitude relative à la qualité, il faut qu’une norme garantisse au patient, en dehors de sa relation contractuelle avec le médecin, la qualité technique de la prestation. C’est le but des R.M.O. Elles constituent un catalogue des bonnes pratiques qui indique, pour chaque référence, quels sont les actes et les prescriptions inutiles, superflus ou dangereux. La R.M.O. a pour but d’atténuer le phénomène de la sélection adverse, qui consiste pour le médecin à cacher la véritable information (degré de sévérité de la maladie, efficacité du traitement...). Il reste que le climat de confiance sur lequel repose la relation médecin-patient échappe à la normalisation, car il suppose du temps (fidélité à un médecin), une certaine proximité et l’autorité du médecin (réputation, estime que lui porte le patient...).

Les premières R.M.O. ont été adoptées en 1993 par un avenant à la convention médicale signé par la Confédération syndicale des médecins français (C.S.M.F.) et le Syndicat des médecins libéraux (S.M.L.). Le troisième syndicat, M.G.-France, regroupant essentiellement des médecins généralistes, s’y opposait alors: il a changé d’avis depuis. La liste, qui répertoriait soixante-cinq R.M.O., concernait vingt-trois thèmes, comme la prescription des antibiotiques ou des antiulcéreux, les échographies au cours de la grossesse ou les bilans biologiques. De nouveaux thèmes ont été pris en compte en 1994 et en 1995, portant à plus de cent quarante les références qui s’imposent aux médecins. Ceux-ci doivent indiquer sur l’ordonnance qu’ils délivrent au patient si la prescription se situe ou non dans le cadre d’une référence.

En cas de non-respect des pratiques prévues par ces références, des sanctions pécuniaires sont appliquées par le Comité médical paritaire, composé de médecins-conseils des caisses et de médecins des syndicats signataires. Les sanctions sont calculées en fonction de trois indices: la gravité médicale (la prescription peut être jugée inutile ou dangereuse), l’incidence financière et l’importance numérique des anomalies constatées à chaque période.

Dans la pratique quotidienne des médecins, les effets des R.M.O. se sont fait assez rapidement sentir. On constate, par exemple, une baisse des prescriptions d’antibiotiques ou d’antiulcéreux non conformes aux bonnes pratiques. Par ailleurs, les R.M.O. accroissent l’information du payeur, les caisses primaires d’assurance maladie, par le moyen du codage des actes. En garantissant une meilleure qualité des soins pour le patient, elles réduisent l’incertitude qui caractérisait la relation médecin-malade et la relation médecin-caisse, et permettent une plus grande efficacité du système de santé.

Le dossier médical

Il a pour but d’accroître l’information du médecin en lui permettant de suivre tous les examens et traitements ordonnés au malade. Cela doit entraîner une réduction de leur nombre et éviter les actes inutiles dus au fait que le malade peut consulter plusieurs médecins pour une même affection, sans les informer de ses différentes démarches. Ce “nomadisme médical”, conséquence du libre choix du médecin par le patient, sera limité dans la mesure ou la présentation du carnet médical sera exigée à chaque consultation. Il a même été envisagé qu’à partir de janvier 1996 le patient qui ne présenterait pas son carnet médical ne serait pas remboursé.

Le dossier médical comporte deux volets: l’un, le dossier proprement dit, qui contient toutes les informations médicales, est conservé par le médecin “coordinateur” choisi par le patient; l’autre, le carnet médical, comporte une information plus réduite et est conservé par le patient. Chaque année, le patient bénéficie d’une consultation de synthèse, effectuée par le généraliste coordinateur. Le dossier ne concerne pour le moment que les personnes de plus de soixante-dix ans souffrant de deux affections nécessitant un suivi médical de plus de six mois, soit 4,7 millions de personnes. En juillet 1997, un bilan devrait être établi; s’il s’avère positif, tous les assurés sociaux devraient être dotés d’un carnet médical.

L’extension du mécanisme des objectifs quantifiés nationaux à toutes les professions de santé

Depuis 1992, toutes les conventions sont complétées, au fur et à mesure qu’elles arrivent à échéance, par un dispositif de limitation des dépenses. Pour les médecins et les masseurs-kinésithérapeutes, l’objectif est fixé en termes de “dépense remboursable”; de “dépense remboursée” pour les autres professions.

Pour certaines professions le mécanisme de régulation est double. À côté de l’objectif prévisionnel de croissance des dépenses collectives, un seuil individuel est fixé, au-delà duquel l’activité n’est plus jugée compatible avec des soins de qualité. Ainsi, au-delà de 22 000 actes (soit au moins 10 h de travail quotidien pendant 300 j), une infirmière doit reverser à la caisse une partie des sommes remboursées correspondant au dépassement. Pour les masseurs-kinésithérapeutes, le dépassement des seuils peut entraîner le déconventionnement.

La maîtrise des dépenses pharmaceutiques

Les Français sont parmi les plus grands consommateurs de médicaments, et ils bénéficient de prix parmi les plus bas d’Europe. Forts de ce constat, les différents gouvernements ont cherché, pour maîtriser les dépenses, à faire payer plus cher la consommation, par exemple en limitant le remboursement. En contrepartie, les laboratoires compensaient le faible niveau des prix en développant une politique commerciale active destinée à accroître les volumes vendus. L’inefficacité de ces politiques tient au fait que le prix n’est pas l’élément déterminant de l’achat de médicaments. Soit il est prescrit par un médecin, et dans ce cas le malade, et souvent même le médecin, en ignorent le prix; soit il est acheté sans ordonnance, et c’est le pharmacien qui le choisit: sa décision sera plus liée à la marge commerciale qu’au prix lui-même.

Pour vérifier l’absence d’influence du prix sur les achats, le Centre de recherche, d’étude et de documentation en économie de la santé (C.R.E.D.E.S.) a comparé non pas le prix de médicaments identiques mais le prix du traitement quotidien pour chaque classe thérapeutique, en tenant compte du pouvoir d’achat particulier à chaque pays. L’étude montre de fortes variations de prix selon les classes thérapeutiques entre les pays européens, et la France ne figure pas toujours au premier rang. De plus, la sensibilité au prix est peu significative, puisque pour un même prix, les psycholeptiques par exemple, on remarque que la consommation est quatre fois plus élevée en France qu’en Grande-Bretagne. La consommation pharmaceutique est liée à de nombreux facteurs, parmi lesquels les méthodes de promotion des laboratoires ou l’importance et la spécialisation de l’industrie pharmaceutique nationale. Pour maîtriser les dépenses, il convient donc d’intervenir en amont de la consommation: auprès de l’industrie pharmaceutique d’une part, auprès du prescripteur d’autre part.

Pour l’industrie, il s’agit de signer des conventions qui ont pour but de maîtriser les volumes en contrepartie d’un relèvement progressif du niveau moyen des prix des médicaments remboursables. Cela afin d’encourager le développement des médicaments génériques, copies de médicaments dont le brevet est tombé dans le domaine public et dont le coût de fabrication, donc le prix de vente, est plus faible. Le développement de ces médicaments pose un problème économique: dans les pays où le prix des médicaments est libre, le marché des génériques est fort; dans les pays où les prix sont administrés, le marché des génériques est faible. Ainsi, en France, pour un prix moyen de médicaments de 100, la part de marché des génériques est de 2 p. 100; en Allemagne, la part de marché des génériques est de 16 p. 100 et le prix moyen des médicaments de 150.

En ce qui concerne les prescripteurs, l’idée est de les inciter à ordonner les médicaments dont le rapport qualité-prix-efficacité est le meilleur. La question est de savoir si le médecin dispose de cette information. Certains voient la réponse dans la prescription assistée par ordinateur. Ce qui suppose que, comme cela se passe aux États-Unis, des sociétés élaborent les outils informatiques adéquats. Mais qu’en est-il alors du respect de la concurrence? La question est la même si c’est au pharmacien qu’incombe, en dernier lieu, le choix de la meilleure efficacité au moindre coût. Le droit de substituer un médicament à un autre lui serait reconnu, ce qui pose la question de la relation médecin-pharmacien et de leurs responsabilités propres. Notons qu’en l’absence d’ordonnance le pharmacien est déjà incité à ne plus délivrer spontanément le médicament le plus cher, depuis l’instauration de la “marge dégressive lissée”, mécanisme d’après lequel la marge diminue au fur et à mesure que le prix de vente augmente.

Le plan présenté par le Premier ministre Alain Juppé le 15 novembre 1995 confirme une volonté politique de maîtriser les dépenses de santé et propose une réforme en profondeur de l’organisation de la Sécurité sociale et de la gestion du système de soins. Prévoyant de faire voter le budget de la Sécurité sociale par le Parlement, ce plan, qui assigne aux médecins un objectif quantifié de progression de leurs dépenses, légitime l’action de l’État dans le champ social. La répartition des crédits entre les hôpitaux se fera par des agences régionales à partir de critères de qualité et de sécurité, et les laboratoires pharmaceutiques sont incités à développer les médicaments génériques.

La maîtrise des dépenses de santé en Europe

Depuis le milieu des années 1980, la majorité des pays européens a développé des politiques de maîtrise des dépenses de santé. Cela a d’abord eu lieu en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas, où le passage d’une idéologie sociale à une idéologie libérale s’est traduit par l’introduction de la concurrence entre les acteurs du système de santé et par l’instauration de contrats individuels. Les systèmes de santé centralisés, bâtis sur le modèle proposé par lord Beveridge en 1946, étaient abandonnés. Dans les autres pays, l’optique libérale n’est pas aussi clairement affirmée, mais l’idée d’une référence accrue à la compétitivité entre les secteurs public et privé ne s’en développe pas moins, y compris au sein des services nationaux de santé. Seul le Danemark est resté à l’écart de ces tendances.

On peut distinguer les réformes qui ne touchent pas fondamentalement aux structures – à cet égard, elles peuvent être considérées comme traditionnelles – et les réformes plus profondes, qui modifient les structures du système de santé.

Les réformes “traditionnelles”

Outre des actions sur les prix et les rémunérations, on peut dégager quatre orientations dans les différentes politiques:

– La maîtrise de l’offre par la réduction des capacités hospitalières et l’instauration d’un numerus clausus pour les professions de santé. Ainsi la Belgique, s’inspirant des décisions françaises, s’est-elle engagée dans un processus de suppression des petites structures et a limité l’accès aux professions médicales. Si l’Allemagne n’envisage pas de fermer des lits afin de ne pas heurter les intérêts locaux, elle pratique le numerus clausus.

– Le moindre remboursement des soins et des biens médicaux par le mécanisme du ticket modérateur. Cette orientation a été adoptée en Allemagne (uniquement sur les biens médicaux), au Portugal, en Espagne, en Italie et en Grèce.

– L’encadrement du volume des dépenses. Il est appliqué en Allemagne, depuis 1977, où les honoraires des médecins ne peuvent pas progresser plus rapidement que le salaire moyen; en outre, les unions de médecins négocient avec les caisses des enveloppes qui sont réparties entre les différents praticiens d’une union, en fonction du nombre d’actes. Ce que l’on gagne en plus, l’autre l’a en moins. Ces enveloppes augmentent en fonction de l’évolution économique, mais on constate des effets pervers dans la mesure où peuvent se développer des prestations hors enveloppe.

– Une référence accrue au secteur privé (de plus en plus fréquente dans tous les pays d’Europe). La concurrence et/ou des relations entre le secteur public et privé sont encouragées; dans certains cas, comme au Portugal, c’est une privatisation par étages qui se met en place.

La mise en cause des systèmes antérieurs

Au Royaume-Uni, tout en conservant le Service national de santé publique (N.H.S.), la réforme de M^me Thatcher a permis aux hôpitaux de devenir des entreprises autonomes, à la tête desquelles sont placés des gestionnaires venus des entreprises privées. Une partie de leur financement vient de conventions passées avec les cabinets de généralistes ou avec les autorités des districts. Les médecins qui le souhaitent reçoivent une “enveloppe” financière qui leur permet d’acheter les soins nécessaires à leurs malades. Le risque de ce système – et des cas ce sont déjà produits – est que des hôpitaux refusent de soigner des malades “coûteux” lorsqu’ils ne sont pas certains d’être payés.

En Allemagne, en plus de la limitation du nombre des médecins, l’originalité de la réforme réside dans la séparation entre médecin de famille et médecin spécialiste afin de faire disparaître la concurrence entre eux. Les spécialistes, ainsi que les dentistes, disposent en effet d’une enveloppe budgétaire stricte. Quant aux hôpitaux, leur financement n’est plus assuré sur simple justification de leurs dépenses par les caisses mais par des “forfaits intervention”. Mise en place le 1^er janvier 1993, la réforme a donné, la première année, d’excellents résultats: les dépenses de santé ont diminué de 3 p. 100, tandis que les recettes augmentaient de 10 p. 100, permettant aux caisses d’assurance maladie d’engranger un excédent record. Mais, dès le début de 1994, les dépenses ont recommencé à augmenter. De vives critiques émanent de l’industrie pharmaceutique, en particulier des deux principales firmes, Hoechst et Bayer, qui voient leurs recettes diminuer du fait de la baisse des prix du médicament et de la diminution de prescription par les médecins. Leur capacité concurrentielle internationale risque d’en pâtir.

L’exemple américain

Aux États-Unis, le président Clinton souhaitait réformer un système particulièrement coûteux et qui laissait entre 30 et 35 millions d’Américains, soit 14 p. 100 de la population, sans couverture sociale. Le coût de plus en plus élevé des soins augmente le prix des assurances, qui en deviennent inaccessibles aux titulaires de faibles revenus. Pourtant, dès le milieu des années 1960, des programmes fédéraux avaient conduit à la création du Medicare, destiné aux Américains de plus de soixante-cinq ans, et du Medicaid, pour les pauvres.

L’objectif de la réforme Clinton consistait à mettre en place une assurance maladie universelle. Le système devait être exploité au niveau de chaque État par l’intermédiaire d’alliances régionales de santé (R.H.A.), chargées de vérifier la conformité aux exigences fédérales des différents plans de couverture médicale proposés. Les producteurs, réseaux de soins (health maintenance organization , H.M.O.), médecins libéraux, hôpitaux, étaient mis en concurrence afin de limiter les coûts.

Ce projet n’a pas pu aboutir, en partie à cause de l’opposition des compagnies d’assurances qui auraient été contraintes d’assurer tous ceux qui les auraient choisies, quel que soit leur état de santé, leur niveau de revenu ou leur situation professionnelle. De plus, la concurrence aurait fait baisser les prix, donc les bénéfices. Le système de concurrence encadrée (managed competition ) voulu par le président Clinton n’ayant pas pu être mis en place, c’est le système de soins coordonnés (managed care ) qui perdure.

Les cinq cent quarante H.M.O., véritables coopératives d’assurances médicales et de distribution de soins médicaux et hospitaliers, regroupent près de 50 millions de personnes. La facture “pharmacie” de la plupart des H.M.O. et des compagnies d’assurances est gérée par les pharmaceutical benefit managers (P.B.M.), qui négocient des contrats de prix avec les laboratoires pharmaceutiques, établissent des listes de médicaments recommandés, fixent les taux de remboursement pour les assurés de leurs différents clients (assureurs, H.M.O.) et incitent les pharmaciens à surveiller la consommation de médicaments d’un client pour éviter les gaspillages (drug utilization review ). De plus en plus de compagnies pharmaceutiques deviennent partenaires des P.B.M. C’est ainsi que Merck, un des premiers laboratoires mondiaux, a racheté Medco, un des plus importants “managers” des dépenses pharmaceutiques, s’engageant dans une concurrence effrénée pour fournir le meilleur médicament au meilleur prix. Les P.B.M. se lancent alors dans le disease management , qui consiste à optimiser l’effet du médicament grâce à un suivi pharmacothérapeutique rigoureux. Il s’agit, par exemple, de prouver que tel médicament évite des interventions ou des hospitalisations coûteuses et de mesurer ses effets sur la qualité de la vie (drug outcome ).

De toutes ces expériences il est difficile de tirer une conclusion simple. Si tout accroissement de l’information disponible a pour effet de rendre plus efficace le système de santé, il reste que le dicton populaire “Mieux vaut prévenir que guérir” est souvent oublié.

Une réduction des dépenses de soins pourrait sans doute être obtenue par la mise en œuvre d’une politique de la qualité de la vie permettant à la santé d’être, comme le souhaite l’Organisation mondiale de la santé, un “complet état de bien-être mental, physique et social”.

Encyclopédie Universelle. 2012.